Veselības apdrošināšanas sistēma

Veselības apdrošināšanas sistēma nodrošina gan polišu apstrādi, gan saņemto pieteikumu apstrādi. Galvenais uzsvars ir likts uz ērtu pakalpojumu salikumu izveidi katrai polisei un daudzu kritērju izmantošanu kompensācijas aprēķinā. Sistēmai ir izveidots savs klientu pašapkalpošanās portāls, kur klienti var ērti reģistrēt pieteikumus, iesniegt visus nepieciešamos dokumentus un sekot pieteikuma izskatīšanas gaitai.

Funkcionalitāte


Administrēšana

  • Lietotāju reģistrēšana;
  • Lomu izveide, tiesību pārvaldība.


Klasifikatori

  • Darbinieku, struktūrvienību reģistrēšana;
  • Hierarhisks pakalpojumu saraksts;
  • Programmas;
  • Pakalpojumu sniedzēju saraksts, sadarbības līgumi;
  • Pakalpojumu sniedzēju cenrāži (ar ielādi no Excel);
  • Programmas sagataves;
  • Programmu sagataves detaļas;
  • Pacientu iemaksas.

Veselības polišu apstrāde

  • Polišu ievade, salikumu definēšana;
  • Apdrošināmo personu ievade vai ielāde no Excel;
  • Maksājumu plāna ģenerēšana, polišu izdošana, komisiju aprēķins, rēķinu izveide;
  • Polišu un apdrošināto personu sarakstu izdruka;
  • Pielikumu izdošana un izdruka:
    • Apdrošinātās personas/u pievienošana;
    • Apdrošinātās personas/u izslēgšana;
    • Izmaiņas polises ‘Speciālajos nosacījumos’;
    • Atvērtā polises limita palielināšana.

Pieteikumu apstrāde

  • Pieteikumu ievade;
  • Čeku/talonu ievade, pakalpojumu ievade;
  • Kompensācijas aprēķins;
  • Automātiska ZRS lietas izveide.


ZRS funkcionalitāte

  • Rezervju uzskaite;
  • Lēmums par atlīdzību;
  • Veiktie maksājumi.

Atskaites

  • Atskaite par kartes atlikumiem;
  • Veselības polišu atskaite;
  • Atjaunojamo polišu atskaite;
  • Izmaksātās atlīdzības;
  • Izmaksātās atlīdzības pēc programmām.

Arhitektūra

Projektā ir izmantotas aktuālākās tehnoloģijas:

  • ASP.NET MVC 5 (C#);
  • AngularJS;
  • ServiceStack 3;
  • Entity Framework 6;
  • MS SQL Server Reporting Services;
  • MS SQL Server 2008+.

Uzsvars

Individuālu salikumu izveide polisēs

Liela uzmanība tiek pievērsta, lai varētu ātri un ērti izveidot individuālus salikumus, jo daudzas polises tiek gatavotas pēc speciāliem, iepirkumā norādīt noteikumiem. Salikums atbild gan par tajā iekļautajiem pakalpojumiem, gan par norēķinu kārtību, kas saistīta ar šiem pakalpojumiem.

Kompensācijas aprēķins

Kompensācijas aprēķinā tiek izmantots plašs kritēriju klāsts: pakalpojumu un grupu limiti; līgumiestādes, nelīgumiestādes un online vienas reizes limits; reižu skaita limits gan visam periodam, gan noteiktam laika posmam (atsevišķi kontrolējot izmantotās online reizes); ierobežojums veikt norēķinus tikai skaidrā naudā; pakalpojumu iepriekšēja saskaņošana; savstarpēji izslēdzošie pakalpojumi.

Sistēmas iekšējo web metožu izmantošana integrācijai ar SmartMedical sistēmu

Netiek veikta visu sistēmas datu sinhronizēšana ar SmartMedical sistēmu, bet tiek izsauktas konkrētas web metodes, kas izpilda kompensācijas aprēķina, transakcijas reģistrēšanas vai atcelšanas darbības.

Pakalpojumu un cenrāžu sinhronizācija un ielāde no SmartMedical

Ļaus operatīvi reaģēt uz pakalpojumu klāsta un to cenu izmaiņām medicīnas iestādē. Pēc izmaiņu akcepta, būs iespēja uzreiz izdrukāt papildus vienošanos par šīm izmaiņām.

Pieteikumi internetā

Klients autorizējas izmantojot internet bankas, redz informāciju par visiem agrāk pieteiktajiem gadījumiem. Pietekums tiek reģistrēts automātiski Veselības apdrošināšanas sistēmā.